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DA BOLLO !
COMUNE DI VILLE D’ANAUNIA
Piazza della Liberazione 34 – fraz. Tuenno
38019 TUENNO
PEC comune@pec.comune.villedanaunia.tn.it
SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ
PER ALLESTIMENTO E UTILIZZO DI ATTREZZATURE DA GIOCO GONFIABILI
fino ad un massimo di 200 persone presenti contemporaneamente sull’attrazione
(R.D. 18 giugno 1931, n. 773 T.U.L.P.S - art. 69)
Il sottoscritto / La sottoscritta
cognome	nome	
nato a	il ___/___/_____ codice fiscale	
residente a	indirizzo	n. civico ______
indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC)	
tel	fax
nella sua qualità di (barrare la casella corrispondente):
•	ditta individuale
•	legale rappresentante  institore  presidente  altro	
ditta/società/ente/associazione	
con sede a	indirizzo	n. civico _____
codice fiscale / partita IVA	
titolare del locale/pubblico esercizio/altro/_________ all’insegna	
sito in	indirizzo	n. civico ______
SEGNALA
ai sensi dell’articolo 69 T.U.L.P.S. ultimo periodo
L’ALLESTIMENTO E L’UTILIZZO DI ATTREZZATURE DA GIOCO GONFIABILI nel Comune di VILLE D’ANAUNIA via/piazza	presso
•	nel periodo dal	al	dalle ore	alle ore	
•	nei seguenti giorni ed orari:
	dalle ore	alle ore

	dalle ore	alle ore
	dalle ore	alle ore

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'articolo 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
DICHIARA
•	che le attrazioni utilizzate sono le seguenti:

NOME ATTRAZIONE	CODICE INDENTIFICATIVO	

		

•	di avere la disponibilità del suolo:
□ pubblico (allegare autorizzazione) □ privato, a titolo di	
□ che l’area è idonea, priva di rischi e munita dei necessari allacciamenti;
□ aver ottenuto dal Comune di Ville d’Anaunia, nel caso di presenza di attività musicale, il previsto nulla osta/autorizzazione in materia di inquinamento acustico relativamente agli orari sopra indicati;
□ che tutte le attrazioni sono munite del certificato di collaudo in corso di validità;
□ che le attrazioni saranno montate in modo corretto e che le relative dichiarazioni di corretto montaggio da parte di tecnico abilitato (redatte prima dell’inizio di utilizzo dell’attrazione) saranno presente sul posto per eventuali controlli.
□ che saranno rispettate scrupolosamente tutte le seguenti prescrizioni:
•	l’impianto elettrico dell’attrazione deve essere gestito in conformità all’art. 752.6 delle norme CEI 64-8/7; in particolare, su apposito registro, si deve tenere nota, a cura del personale autorizzato, dei controlli fatti, dei risultati delle ispezioni periodiche e di ogni modifica o anomalia inerente all’impianto elettrico;
•	la capienza sull’attrazione deve essere limitata per numero e controllata al fine di evitare situazioni di pericolo; deve essere poi in particolare impedito l’ingresso contemporaneo di adulti e bambini;

•	si deve prestare particolare cura alla sigillatura delle bocchette di ispezione, al fine di ridurre le perdite d’aria;
•	le attrezzature da gioco gonfiabili installate all'aperto devono essere collocate in area idonea, a livello terreno su terrapieno, non esposta a rischi naturali e ad adeguata distanza dalle vie di transito e da altre strutture/attrezzature pericolose;
•	tali attrezzature devono essere ancorate a terra in modo idoneo (la norma prescrive almeno sei punti di ancoraggio), al fine di inibire gli spostamenti dovuti alla spinta del vento o ad altre cause;
•	devono essere rispettate tutte le indicazioni per il montaggio e per l’uso stabilite dalla ditta costruttrice/fornitrice; presso le attrezzature deve essere depositata dichiarazione a firma dell’installatore attestante il corretto montaggio delle attrezzature e l’esecuzione a regola d’arte dell’impianto elettrico installati;
•	in adiacenza alle attrezzature, devono essere posti in opera materassini in materiale morbido, per eventuali cadute accidentali dei bambini fuori dalle stesse;
•	tali attrezzature non possono essere usate in caso di forte vento: al riguardo, si fa presente che in base alla specifica norma di sicurezza (UNI EN 14960 del marzo 2007), le attrezzature da gioco gonfiabili non possono essere utilizzate con vento superiore ai 38 km/h (nella scala di Beaufort, tale valore equivale al numero 5, ovvero al momento in cui "Oscillano gli arbusti con foglie. Si formano piccole onde nelle acque interne");
•	il motore di azionamento della soffiante deve essere protetto da contatti volontari e/o accidentali che possano essere causa di incidenti o di rottura dell’involucro esterno e/o di rapido sgonfiamento delle attrezzature; deve essere costantemente presente, durante l’utilizzo delle attrezzature, idoneo personale incaricato della sicurezza dell’utenza e di garantire l’eventuale immediato sgombero delle stesse;
•	deve essere vietato l’accesso con oggetti pericolosi; devono in ogni caso essere poi osservate tutte le ulteriori cautele per garantire la massima sicurezza dell’attrazione e degli utenti.
•	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 11 del R.D. 773/1931 e dall’art. 67 del D.Lgs 159/2011
•	di essere a conoscenza, ai fini della dichiarazione di cui al punto precedente e della compilazione dei punti successivi, della necessità di prendere in considerazione e indicare tutti i precedenti penali, compresi/e:
- le condanne non ostative all’esercizio dell’attività;
- le condanne non risultanti dal certificato del casellario rilasciato all’interessato ai sensi del D.P.R. 313/2002;
- le sentenze di patteggiamento (applicazione della pena su richiesta delle parti);
- i decreti penali di condanna;
 di avere riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo (art. 11, comma 1, n. 1) del T.U.L.P.S.)	SI   NO
nel solo caso di risposta affermativa
di aver ottenuto la riabilitazione (art. 11, comma 1, n. 1) del T.U.L.P.S.)	SI   NO

 di essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale nonché di essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza (art. 11, comma 1, n. 2) del T.U.L.P.S.)
SI		NO	

 di aver riportato condanne per delitti contro la personalità dello Stato o contro l’ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all’autorità (art. 11, comma 2 del TULPSS)

SI

NO

e ai fini del riconoscimento del requisito della buona condotta
 di aver riportato altre condanne penali (diverse da quelle citate nei punti precedenti)	SI   NO
 di essere a conoscenza dell’esistenza di procedimenti penali in corso	SI     NO
 che nei propri confronti e nei confronti della società (ove trattasi di società) sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'articolo 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia)       SI       NO
 che i soggetti indicati dall'art. 2, comma 3 del D.P.R. 252/1998 (tutti i soci per le società in nome collettivo, i soci accomandatari per le società in accomandita semplice, i componenti l'organo di amministrazione per le società di capitali, ecc.) sono i seguenti soggetti:

COGNOME	NOME	IN QUALITA' DI
(socio, accomandatario, componente del
consiglio di amministazione, ecc.)	

			

N.B. Ciascuno dei soggetti indicati al punto precedente compila e sottoscrive la dichiarazione sostitutiva di certificazione e atto notorio (DICH2).
INCARICA
le seguenti persone alla sorveglianza delle attrezzature da gioco gonfiabili oggetto della presente SCIA:
Cognome e nome	codice fiscale	
Cognome e nome	codice fiscale	
Cognome e nome	codice fiscale	
Cognome e nome	codice fiscale	
Cognome e nome	codice fiscale	
Cognome e nome	codice fiscale	
N.B. Ciascun soggetto incaricato compila e sottoscrive l’allegato DICH_G

IL SOTTOSCRITTO E’ PIENAMENTE CONSAPEVOLE CHE:
-	la presente S.C.I.A. può essere presentata ed è valida ed efficace solo in presenza di tutti i requisiti e i presupposti indicati nella stessa;
-	nel caso di allestimenti di oltre 10 attrazioni, l’area intesa come parco giochi complessivo deve comunque essere oggetto di verifica da parte della Commissione Provinciale di Vigilanza e la validità della presente S.C.I.A. è subordinata all’esito positivo della verifica stessa e all’ottemperanza delle prescrizioni eventualmente imposte;
-	il numero massimo di partecipanti è riferito al numero delle persone presenti contemporaneamente sull’attrazione.
Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003, articolo 13:
- i dati forniti verranno trattati esclusivamente per le finalità connesse alla procedura per cui sono raccolti; - il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico;
- il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura;
- titolare del trattamento è il Comune di Ville d’Anaunia;
- in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art. 7 del d.lgs.196/2003.
(luogo e data)	(firma del dichiarante)
Ai sensi dell'articolo 38 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la presente SCIA è stata:
□ sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto
(indicare in stampatello il nome del dipendente)
□ sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore (qualora cittadino extracomunitario, anche con fotocopia del permesso/carta di soggiorno in corso di validità)
La segnalazione certificata di inizio attività ex art. 69, ultimo periodo, del T.U.L.P.S. non esime il titolare dall'obbligo di adempiere, nel caso di presenza di attività musicale, a quanto prescritto dalla normativa vigente in materia di diritti d’autore (SIAE) provvedendo al regolare versamento, ove previsto, nei termini e modi indicati, di pagare le eventuali imposte e di acquisire gli eventuali ulteriori titoli autorizzatori (licenze, autorizzazioni, concessioni, collaudi, permessi, assicurazioni, ecc.) previsti da altre leggi di settore per esercitare l'attività interessata.
Allegati:
□ fotocopia del documento di identità;
□ modello DICH2 per tutti i soggetti indicati;
□ modello DICH_G (dichiarazione di responsabilità per sorveglianza attrezzature); 
□ verbale di collaudo delle attrazioni in corso di validità.
□ dichiarazione di corretto montaggio delle attrazioni;

DICH_G
DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITÀ PER SORVEGLIANZA ATTREZZATURE
Il/la sottoscritto/a ________________________________ nato a ________________  il  __________ residente a  __________________________________ nazionalità _____________________
DICHIARA

sotto	la propria responsabilità	di	essere	stato	incaricato	dalla	società/ditta con sede in _____________________ via/loc.  _________________________, alla sorveglianza delle seguenti attrezzature gonfiabili:
1.	denominazione “	”
2.	denominazione “	”
3.	denominazione “	”
4.	denominazione “	”
5.	denominazione “	”
site in Ville d’Anaunia via/loc. _________________, all’interno dell’area ______________________ per il periodo dal ______________ al ____________________
Si impegna inoltre
- ad essere costantemente presente durante l’utilizzo delle attrezzature,
- a limitare il numero dei bambini contemporaneamente presenti;
- a vietare gli oggetti ed i comportamenti potenzialmente pericolosi;
- a garantire la massima sicurezza dell’attrazione e degli utenti come previsto dal D.M. 18 maggio 2007 “Norme di sicurezza per l’attività di spettacolo viaggiante” e attrezzature gonfiabili.
	In fede
______________________

1

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
E DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
(artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il sottoscritto / La sottoscritta
cognome	nome	
nato a	il ___/___/_____ codice fiscale	
residente a	indirizzo	n. civico ____
nella sua qualità di:
•	socio per le Società in nome collettivo;
•	socio accomandatario per le Società in accomandita semplice;
•	membro del Consiglio di Amministrazione per le Società di capitali;
della società	(indicare anche la forma societaria)
ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'articolo 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445),
DICHIARA
(barrare i quadrati _SI_ oppure _NO_ dopo aver letto la nota esplicativa in calce al presente modello):

NO

SI

che nei propri confronti sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'articolo 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159 (antimafia)
* * * * * * * * * *
Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003, articolo 13:
- i dati forniti verranno trattati esclusivamente per le finalità connesse alla procedura per cui sono raccolti;
- il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico; 
- il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura; 
- titolare del trattamento è il Comune di Ville d’Anaunia;
- in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art. 7 del d.lgs.196/2003.

(luogo e data)	(firma dell’interessato)

2

* * * * * * * * * *
Ai sensi dell'articolo 38 del d.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la presente dichiarazione è stata:
•	sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto
(indicare in stampatello il nome del dipendente)
•	sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore
(qualora cittadino extracomunitario, anche con fotocopia del permesso/carta di soggiorno in corso di validità)
NOTA ESPLICATIVA: motivi ostativi
D.lgs. 6 settembre 2011, n. 159 - art. 67 Effetti delle misure di prevenzione

1. Le persone alle quali sia stata applicata con provvedimento definitivo una delle misure di prevenzione previste dal libro I, titolo I, capo II non possono ottenere:
a)	licenze o autorizzazioni di polizia e di commercio;
b)	concessioni di acque pubbliche e diritti ad esse inerenti nonché concessioni di beni demaniali allorché siano richieste per l'esercizio di attività imprenditoriali;
c)	concessioni di costruzione e gestione di opere riguardanti la pubblica amministrazione e concessioni di servizi pubblici;
d)	iscrizioni negli elenchi di appaltatori o di fornitori di opere, beni e servizi riguardanti la pubblica amministrazione, nei registri della camera di commercio per l'esercizio del commercio all'ingrosso e nei registri di commissionari astatori presso i mercati annonari all'ingrosso;
e)	attestazioni di qualificazione per eseguire lavori pubblici;
f)	altre iscrizioni o provvedimenti a contenuto autorizzatorio, concessorio, o abilitativo per lo svolgimento di attività imprenditoriali, comunque denominati;
g)	contributi, finanziamenti o mutui agevolati ed altre erogazioni dello stesso tipo, comunque denominate, concessi o erogati da parte dello Stato, di altri enti pubblici o delle Comunità europee, per lo svolgimento di attività imprenditoriali;
h)	licenze per detenzione e porto d'armi, fabbricazione, deposito, vendita e trasporto di materie esplodenti.
2. Il provvedimento definitivo di applicazione della misura di prevenzione determina la decadenza di diritto dalle licenze, autorizzazioni, concessioni, iscrizioni, attestazioni, abilitazioni ed erogazioni di cui al comma 1, nonché il divieto di concludere contratti pubblici di lavori, servizi e forniture, di cottimo fiduciario e relativi subappalti e subcontratti, compresi i cottimi di qualsiasi tipo, i noli a caldo e le forniture con posa in opera. Le licenze, le autorizzazioni e le concessioni sono ritirate e le iscrizioni sono cancellate ed è disposta la decadenza delle attestazioni a cura degli organi competenti.
3. Nel corso del procedimento di prevenzione, il tribunale, se sussistono motivi di particolare gravità, può disporre in via provvisoria i divieti di cui ai commi 1 e 2 e sospendere l'efficacia delle iscrizioni, delle erogazioni e degli altri provvedimenti ed atti di cui ai medesimi commi. Il provvedimento del tribunale può essere in qualunque momento revocato dal giudice procedente e perde efficacia se non è confermato con il decreto che applica la misura di prevenzione.
4. Il tribunale, salvo quanto previsto all'articolo 68, dispone che i divieti e le decadenze previsti dai commi 1 e 2 operino anche nei confronti di chiunque conviva con la persona sottoposta alla misura di prevenzione nonché nei confronti di imprese, associazioni, società e consorzi di cui la persona sottoposta a misura di prevenzione sia amministratore o determini in qualsiasi modo scelte e indirizzi. In tal caso i divieti sono efficaci per un periodo di cinque anni.
5. Per le licenze ed autorizzazioni di polizia, ad eccezione di quelle relative alle armi, munizioni ed esplosivi, e per gli altri provvedimenti di cui al comma 1 le decadenze e i divieti previsti dal presente articolo possono essere esclusi dal giudice nel caso in cui per effetto degli stessi verrebbero a mancare i mezzi di sostentamento all'interessato e alla famiglia.
6. Salvo che si tratti di provvedimenti di rinnovo, attuativi o comunque conseguenti a provvedimenti già disposti, ovvero di contratti derivati da altri già stipulati dalla pubblica amministrazione, le licenze, le autorizzazioni, le concessioni, le erogazioni, le abilitazioni e le iscrizioni indicate nel comma 1 non possono essere rilasciate o consentite e la conclusione dei contratti o subcontratti indicati nel comma 2 non può essere consentita a favore di persone nei cui confronti è in corso il procedimento di prevenzione senza che sia data preventiva comunicazione al giudice competente, il quale può disporre, ricorrendone i presupposti, i divieti e le sospensioni previsti a norma del comma 3. A tal fine, i relativi procedimenti amministrativi restano sospesi fino a quando il giudice non provvede e, comunque, per un periodo non superiore a venti giorni dalla data in cui la pubblica amministrazione ha proceduto alla comunicazione.
7. Dal termine stabilito per la presentazione delle liste e dei candidati e fino alla chiusura delle operazioni di voto, alle persone sottoposte, in forza di provvedimenti definitivi, alla misura della sorveglianza speciale di pubblica sicurezza è fatto divieto di svolgere le attività di propaganda elettorale previste dalla legge 4 aprile 1956, n. 212, in favore o in pregiudizio di candidati partecipanti a qualsiasi tipo di competizione elettorale.
8. Le disposizioni dei commi 1, 2 e 4 si applicano anche nei confronti delle persone condannate con sentenza definitiva o, ancorché non definitiva, confermata in grado di appello, per uno dei delitti di cui all'articolo 51, comma 3-bis, del codice di procedura penale.